Pendaftaran Reseller Baru

Registrasi disini untuk menjadi Reseller resmi Nio Nirmala Oil. Lengkapi isian dibawah dengan data-data anda dengan benar.

Identitas Diri

Nama Lengkap

NIK KTP

Tanggal Lahir

Provinsi AcehSumatera UtaraSumatera BaratRiauJambiSumatera SelatanBengkuluLampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauDKI JakartaJawa BaratJawa TengahDI YogyakartaJawa TimurBantenBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi TenggaraGorontaloSulawesi BaratMalukuMaluku UtaraPapuaPapua Barat

Kota

Alamat Lengkap

Nomor HP (WhatsApp)

E-mail (jika ada)

Data Pengiriman Komisi

Nama Bank BCABRIBNICIMB NiagaDanamonMandiriPermata

Cabang

Nomor Rekening

Nama Pemilik Rekening